2021卫生法规考试资料：病历书写有要求

医疗机构管理条例是卫生法律法规中需要我们重点复习记忆的一个小节。医疗机构管理条例重点内容比较多，如：医疗机构定义，医疗机构设置审批，医疗机构登记与校验，医疗机构执业规则，病历书写的基本要求及病历管理。今天我们就来看一看病历书写在法律法规当中都有哪些内容需要重点掌握。

一、病历书写的基本要求：

1.病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

2.病历书写过程中出现错字的，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

3.各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

4.实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。

5.实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历。

高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

6.书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入院后72小时内完成。

二、病历管理

《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。

以上，是医疗机构管理条例中关于病历书写的基本要求的重点内容，关于病历书写在基础护理的学习当中也有所涉及，但是本节内容主要是对于医生书写病历提出要求，与基础护理病历书写有所不同，需要大家进行掌握。如果大家有兴趣或疑问欢迎留言，我们下期再见!