2020卫生法规考试资料：病历书写与保管相关知识

既然我们要学习病历书写与保管，就应该先了解一下它的概念。病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

下面小编就病历书写与保管进行了相关知识点的总结，希望可以帮助各位考生进行复习。

1.病历书写的要求：

①病历书写总的要求是客观、真实、准确、及时、完整和规范。

②病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

③病历书写还应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

④病例书写过程中出现错字的，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

⑤上级医务人员有审查修改下级医务人员书写书写的病历责任。

⑥实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

⑦进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

⑧病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

⑨对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

⑩患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的责任人签字。

2.住院病历书写的内容：

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

3.打印病历的内容及要求：

打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

4.病历管理：

《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。