2020医疗招聘考试护理学资料：瞳孔观察有何要领

神内护士必知：瞳孔观察有何要领

瞳孔变化是临床护理的一项重要观察指标，有助于昏迷、惊厥、休克、中毒等患者的病情判断。尤其是对颅脑病变的患者，可以判断颅内病变的部位。动态、及时、有效的观察瞳孔变化，不仅可以发现疾病的先兆，抓住最佳救治时机，而且可以预防并发症的发生。在临床护理工作中，我们要保证瞳孔观察的准确性，具体要领有以下几点：

一、正确认识瞳孔的大小

在正常情况下，瞳孔呈圆形，位于巩膜中央，边缘整齐，在自然光线下直径2～5mm，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。直径>5mm，称之为瞳孔散大;直径<2mm，称之为瞳孔缩小。瞳孔形状改变常因眼部疾患引起;在患病的情况下，其大小也会出现变化。

有个小技巧可以提高观察大小的准确性，用电脑制作横向排列的8个由小到大的黑圆点，直径分别为1、2、3、4、5、6、7、8mm，并在圆点上方分别标注数字1～8。将打印后的图片剪成2cm×8cm的纸片，取透明宽胶布4cm×10cm，将小纸片粘贴于塑料垫板的一侧。先观察患者瞳孔大小，然后参照图片上的黑圆点，判断患者瞳孔大小接近哪个黑圆点，并记录数值。该方法避免了护士因主观判断差异而出现的各班次间的记录差异，有利于判断患者瞳孔及病情变化。

二、把握瞳孔观察时机

瞳孔的变化在神经内外科往往标志着危重患者的昏迷状态和脑损伤的程度。早期、及时准确给予瞳孔监测，可避免延误最佳的抢救时机，也可避免医疗纠纷的发生。所以在临床护理工作中，瞳孔及时准确的观察非常重要。

三、评价瞳孔观察效果

如果患者昏迷，双侧瞳孔直径<1mm，成针尖样瞳孔，多见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒;如单侧瞳孔散大固定，常提示患者出现了同侧小脑幕裂孔疝;如双侧瞳孔散大，患者可能是枕大孔疝晚期;部分Horner综合征的患者表现为一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂和面部无汗，此时观察患者瞳孔可不能误认为患者出现脑疝，如患者无意识障碍加重，应考虑非脑疝的发生。