个人健康信息承诺书
姓名: ;身份证号: ;准考证号:
天 数 | 日 期 | A、本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等症状 | B、是否与新冠阳性感染者、疑似病例及上述人员密切接触者有密切接触史 | C、是否有国(境)外旅居史 | D、是否有中高风险区旅居史 | E、是否有低风险区(中、高风险区所在县<市、区、旗,直辖市的乡镇、街道>的其他地区)旅居史且完成“三天两检” | F、有国(境)外、低中高风险区旅居史的,是否完成集中隔离、居家医学观察或健康监测 |
第1天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ |
第2天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ |
第3天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ |
第4天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ |
第5天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ |
第6天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ |
第7天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ |
第8天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ |
第9天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ |
第10天 | 月 日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ |
从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式(车次)、居住宾馆,请在右侧栏详细描述。(无此类情况请填“无”) | |||||||
考生承诺 | 本人承诺:以上所填内容真实、准确、完整,如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果,本人将承担相应的法律责任,自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 |
下载打印后,本人签字,带至考场。 签字:
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