附件5
个人健康信息承诺书
姓名: ;身份证号: ;准考证号:
本人考前14天内住址(请详细填写,住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址):
一、本人充分理解并遵守考试期间考点各项防疫安全要求。
二、本人考试当天自行做好防护工作,提前抵达考点,自觉配合体温测量。
三、本人接受并如实回答以下流行病学调查,保证所填内容真实准确,在对应选项后打“√”。
1.本人考前14天内是否有中高风险地区所在县(区、市)以及本轮疫情有阳性感染者的县(区、市)的旅居史? |
是□ |
否□ |
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2.本人考前21天内有无中高风险地区旅居史、途经史? |
是□ |
否□ |
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3.本人是否属于入境后执行监控管理措施14+7+7人员? |
是□ |
否□ |
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4.本人考前21天内是否与新冠患者、疑似患者、无症状感染者及上述判定的密切接触者有密切接触史? |
是□ |
否□ |
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5.本人考前21天内是否接触过中高风险地区或有病例报告地区(包括境外)的发热或有呼吸道症状的患者? |
是□ |
否□ |
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6.本人考前14天内身边是否有聚集性发病(如家庭、办公室、学校班级等场所,出现发热或呼吸道症状的病例)? |
是□ |
否□ |
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7.本人考前14天内,是否有发热、干咳、咽痛、乏力、嗅(味)觉减退、腹泻等异常症状? |
是□ |
否□ |
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8.本人考前14天内,是否有发热和呼吸道门诊就诊史? |
是□ |
否□ |
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9.与本人共同居住人员中是否有上述1-7类情况? |
是□ |
否□ |
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从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式(车次)、居住宾馆,请在右侧栏详细描述。(无此类情况请填“无”) |
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考生承诺 |
本人承诺:以上所填内容真实、准确、完整,如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果,本人将承担相应的法律责任,自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 |
打印后,本人签字。 签字: 2022年 月 日
原标题:个人健康信息承诺书
文章来源:http://www.hebpta.com.cn/hebpta/Item/2760.aspx
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