2020河北遴选案例分析题：医疗保障制度改革

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2020年3月，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。意见围绕坚持和完善中国特色社会制度，从增进民生福祉出发，着眼于加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

意见全文共八个部分28条，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，全面部署医疗保障制度改革工作，研究提出了“1+4+2”的总体改革框架。其中，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

[提出观点]

如果说，过去的医保改革着重解决的是从“无”到“有”的问题，而随着全民医保的实现，新时代的医保改革很自然地要解决从“有”到“好”的问题，要让医保制度走向成熟、定型，让人们有更可靠、清晰的医保预期。

[权威论述]

没有全民健康，就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。

——习近平

医疗卫生事业还要继续向前发展，医改还要不停歇地向纵深推进，最基层的医疗卫生服务是整个医疗卫生服务的“网底”，只能加厚加牢而不能削弱。

——李克强

医改是世界性难题，需要持续不懈的艰苦努力。

——李克强

深化医改要政府和市场“两手并用”。用改革的办法调动社会力量，促进经济结构调整和民生改善。

——李克强

我国医疗机构、医疗服务、医疗资源和老百姓需求还有很大差距，民营机构要补上这块短板，激活多层次医疗服务市场。

——李克强

医改事关民生福祉，也是民心所向

——李克强

我们就是要让优质医疗资源上下贯通，以医联体之“通”，破解群众看病之“痛”。

——李克强

[改革的原因]

医疗保障是基本的民生工程，医疗保障制度改革发展是做好民生工程的关键途径。1998年城镇职工基本医疗保险制度的建立，开启了我国以社会医疗保险制度为主体的新型医疗保障制度体系的建设过程。

从启动城镇职工医保、新农合和城镇居民医保制度建设，到全国基本医疗保障制度全覆盖，20余年来，我国医疗保障制度不断推进各方面改革措施，保障覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从粗到精，中国特色的医疗保障制度体系不断完善和发展，制度作用不断显现和发挥。

党的十八大以来，全民医保改革纵深推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。目前，我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上;医疗保障基金收支规模和累计结存稳步扩大，整体运行稳健可持续。

随着人民群众对健康福祉的美好需要日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现，这些问题关系到人民群众获得感，必须加以改革。其问题主要表现：

一是制度碎片化。一些地方政策口子松，制度叠床架屋。

二是待遇不平衡。地区间保障水平衔接不够，过度保障与保障不足现象并存。

三是保障有短板。职工医保个人账户弱化了共济保障功能，门诊保障不够充分。

四是监管不完善。侵蚀医保基金和侵害群众利益的现象还比较普遍，医保对医疗服务行为约束不足。

五是改革不协同。医药服务资源不平衡，医保、医疗、医药改革成果系统集成不足。这些问题关系到人民群众获得感，必须加以改革。

[基本原则]

一是坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。

二是坚持稳健持续、防范风险，根据经济发展水平等因素科学确定筹资水平，均衡各方筹资缴费责任，加强统筹共济，防范基金风险。

三是坚持促进公平、筑牢底线，提高制度的公平性、协调性，逐步缩小待遇差距，增强普惠性、基础性、兜底性保障。

四是坚持治理创新、提质增效，发挥市场在资源配置中的决定性作用，不断提高治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

五是坚持系统集成、协同高效，强调增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

[参考对策]

完善公平适度的待遇保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。要推进法定医疗保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。

健全稳健可持续的筹资运行机制。合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。要建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理，加强风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。

建立管用高效的医保支付机制。医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

健全严密有力的基金监管机制。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

协同推进医药服务供给侧改革。医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。

优化医疗保障公共管理服务。医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益。要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。

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